Психотерапия

[Света]

Рациональная психотерапия П. Дюбуа


Общие положения
[spoiler]

Метод рациональной психотерапии предложен в начале ХХ в. швейцарским невропатологом Полем Дюбуа, который полагал, что многие нервно-психические расстройства, в частности неврозы, являются следствием неправильных представлений, ошибочных умозаключений, а поэтому излечиваются преимущественно посредством логических доказательств и переубеждений больного.

«Рациональной психотерапией, - писал Дюбуа в своей книге «Психоневрозы и их психическое лечение», - я называю ту, которая имeeт своей целью действовать на мир представлений пациента непосредственно, а именно путем убедительной диалектики».

По своей сути метод Дюбуа является вариантом, а точнее сказать, реставрацией сократовского метода воздействия на больного посредством логики и дидактики. Раньше этот метод лечения называли «сократовскими беседами».

В России рациональной психотерапией занимался В. М. Бехтерев (1911), называя ее разъяснительной, С.И. Консторум (1962), а в последние годы - И. С. Павлов (1980), Д. В. Панков (1975, 1985) и др.

Сам термин рациональная психотерапия (от лат. rationalis - разумный) не совсем· удачен, так как и другие методы психотерапии предусматривают «разумный» подход к лечению больного. Принимать его необходимо с определенной долей условности, но изменять, по-видимому, не имеет смысла, так как он достаточно глубоко укоренился и в литературе, и в практической психотерапии.

Некоторые авторы (Панков, 1985) стараются усмотреть разницу между разъяснительной и рациональной психотерапией в том, что первая опирается в основном на дидактические приемы, а вторая на законы формальной логики. Различия эти условны, а разделение психотерапии на рациональную и разъяснительную, на наш взгляд, является искусственным.

Основой рациональной психотерапии несомненно является логическая аргументация. Кроме того, метод включает в себя разъяснение, внушение, эмоциональное воздействие, изучение и коррекцию личности, дидактические и риторические приемы.

Разные люди по-разному относятся к своему заболеванию. Одни склонны переоценивать его опасность, другие, наоборот, недооценивать. Причин здесь много: это и медицинская неграмотность, и рентная установка, и неосознанная защитная реакция. Одной из задач рациональной психотерапии является создание в сознании больного правильного представления о его заболевании.

К примеру, одного человека нужно убедить в том, что он болен алкоголизмом и ему нужно лечиться, а другому, наоборот, следует разъяснить, что пьянство и аморальный образ жизни еще не есть болезнь. И. С. Павлов (1980) считает, что при проведении рациональной психотерапии алкоголизма врач совместно с пациентом должен выяснить следующие основные вопросы: Как оценивает себя пациент? Каким он хочет быть в оценке окружающих'? Каков он на сам, деле? Какой ущерб ему наносит алкоголь'? В результате у больного формируется правильное самосознание, самооценка, что повышает эффективность проводимого противоалкогольного лечения.

В наши дни, когда на человека обрушивается поток информации он часто сталкивается с незнакомым и медицинскими понятиями и терминами. В результате у него нередко Возникают ложные суждения, которые в свою очередь могут стать предпосылкой к появлению болезненного состояния (ятрогении, дидактогении).

Особенно часто невротические состояния возникают в тех случаях, когда у больного есть какое-то (пусть самое незначительное) соматогенное заболевание. Такие заключения, как «вертикальное положение оси сердца», «опущение почки», «миокардиодистрофия» т. п., декомпенсируют человека до такой степени, что он становится нетрудоспособным.

Эмоциональная окраска болезненных переживаний может наслоиться на личностные особенности пациента, который, кроме того, может иметь установку на болезнь, неблагоприятное социальное окружение и т. п. В этих случаях больной всегда ждет от врача подтверждения своей точки зрения на болезнь, и иная ее оценка вызывает выраженную негативную реакцию. Поэтому врач должен быть хорошо осведомлен в той области медицины, которая является предметом обсуждения, уметь четко сформулировать предмет обсуждения, а главное – убедительно аргументировать свою точку зрения, опираясь на данные объективного обследования пациента. Необходимо разъяснить больному результаты анализов, рентген логических, электрокардиографических и энцефалографичесих исследований. Грамотный анализ объективных данных всегда более убедителен для больного, чем обычные приемы логического рассуждения, но для этого сам врач должен хорошо разбираться в прикладных областях медицины, в частности в функциональной диагностике.

Одно дело, когда больному с болями в области сердца сказать, что эти боли «носят функциональный характер», и совсем иное сделать тот же вывод на основании анализа электрокардиограммы. Дли больного это не только веский аргумент в пользу отсутствия органического поражения сердца, но и повод лишний раз убедиться в компетентности врача. Можно не сомневаться, что больной, длительное время страдающий болями в сердце, по бывал уже не у одного кардиолога и прочел массу специальной литературы.

В процессе рациональной психотерапии очень важно выработать у больного разумное, адекватное отношение к своему заболеванию. Это трудный и длительный процесс. Один больной, зная, что он тяжело болен, до последнего часа сохраняет трудоспособность, а другой при пустяковом недомогании теряет бодрость духа и «уходит в болезнь». В этих случаях необходимо избавить больного от неопределенности, неясности и внушить ему уверенность в выздоровлении, надежду на благоприятный исход заболевания.

Таким образом, стержнем рациональной психотерапии является правильная, доступная пониманию больного трактовка характера, причин возникновения и прогноза заболевания. Это в свою очередь способствует формированию у больного адекватного отношения к своей болезни.

Субъективная картина болезни

Понимание больным своей болезни еще называют внутренней картиной болезни. Правильнее, однако, говорить о субъективной картине болезни. Это понятие скорее социально-психологическое, чем клиническое. Его не следует смешивать с психическими расстройствами или психопатологическими синдромами типа депрессивного, астенического, ипохондрического и т. д. Субъективная картина болезни - это отражение болезни в сознании больного.

Выделяют три психологических уровня субъективной картины болезни: сенсорный, эмоциональный и интеллектуальный.

Сенсорный уровень включает в себя отношение больного к своим болезненным ощущениям. Например, одни люди относятся к зубной боли относительно терпимо, тогда как другие в буквальном смысле слова лезут на стену.

Такое повышенное или пониженное ощущение своего болезненного состояния, не являясь показателем тяжести заболевания, влияет, однако, на социально-психологическую адаптацию больного.

Эмоциональный уровень субъективной картины болезни - это оценка больным своей болезни с точки зрения «опасности» и «безопасности». Одни считают свою болезнь крайне тяжелой, неизлечимой, другие, наоборот, недооценивают тяжесть заболевания. Сюда примешиваются и оценки иного рода: хорошо или плохо быть больным; выгодно это или невыгодно? Такая оценка иногда проводи сознательно (рентная установка), но чаще неосознанно (истерические неврозы). В последнем случае завышенная оценка болезни является своеобразной защитой больного в психотравмирующей ситуации.

Интеллектуальный уровень субъективной картины болезни - это решение вопросов: «Болен или здоров?», «Чем лечиться?», «У кого лечиться?» и т. п. Врач, имея дело с больным, при решении этих вопросов исходит из своих профессиональных знаний. Он знает, чем, как лечится данное заболевание и какой имеет прогноз. Больной этого не знает. Для него «своя болезнь» всегда самая страшная, а обращение к популярной медицинской литературе только усугубляет состояние.

Субъективная картина болезни может быть адекватна самой болезни, но чаще гипер- или гипотрофирована. Поэтому одной из основных задач рациональной психотерапии является коррекция этой картины с учетом ее сенсорного, эмоционального и интеллектуального уровней. Эти уровни необходимо правильно оценивать и учитывать в их сложной взаимосвязи и взаимодействии. И все же основным уровнем, на который ориентируется рациональная психотерапия, является интеллектуальный.

Психотерапевт, ставящий перед собой задачу корригировать мышление больного, должен быть разносторонне образованным человеком и яркой личностью, проявляя компетентность не только в медицине, но и в других областях знаний: литературе, педагогике, психологии, социологии, философии, религии. Встает не новый, но всегда актуальный вопрос о роли личности врача в психотерапии вообще и в рациональной психотерапии в частности.

В диалоге с больным врач, практикующий рациональную психотерапию, должен занять· позицию доброжелательного товарища и наставника. Но для этого нужно добиться доверия больного. Если врач куда-то спешит, у него не хватает времени до конца выслушать пациента, если от него, кроме того, разит табаком и перегаром, то, как бы ни были глубоки и убедительны приводимые им в беседе аргументы, эффект рациональной психотерапии будет очень низким.

Первая же встреча врача с пациентом, первый их диалог – это, по образному выражению Д.В. Панкова, «своеобразный экзамен врачу на роль наставника, учителя, воспитателя». Если врач успешно сдаст этот экзамен, то «результат рациональной психотерапии будет хороший, если не сдаст- это будут уже не «сократовские беседы», а пустое времяпровождение».

Психотерапевт должен уметь не только убедительно говорить, но и внимательно слушать больного. Неторопливость, искренность, доброжелательность, эмпатия - качества, обязательные для любого психотерапевта, и все-таки, главное при рациональной психотерапии это сила логики, определенность и последовательность. Для этого необходимо знание законов формальной логики и умение ими пользоваться. Я. Марциновский, характеризуя роль логики в рациональной психотерапии, использует очень образную метафору. «Не то, чтобы невротик всегда был нелогичным человеком, - пишет он, - это далеко не так. Но какая мне польза от плаща, когда он свернут, что стоит логика, если ею не пользоваться».

Основы формальной логики

В формальной логике есть такие понятия, как правильное и неправильное мышление.

Мышление, способное вести человека к достижению истины, т. е. правильно решать теоретические и практические задачи, - правильное мышление. Оно должно удовлетворять трем основным требованиям: определенности, последовательности и доказательности. Определенное мышление предполагает точность, оно свободно от всякой сбивчивости. Последовательность предполагает свободу мышления от внутренних противоречий, логическую связь между отдельными мыслями. И, наконец, доказательное мышление не просто формирует истину, но вместе с тем указывает на основание, по которому мысль должна быть принята истиной, т. е. аргументирует ее.

Для неправильного мышления, напротив, характерны непоследовательность, бездоказательность и неопределенность.

Непоследовательность мышления чаще всего связана с нарушением закона тождества, который можно выразить формулой А=А. В практике общения чаще всего проявляется тогда, когда два дискутирующих индивидуума вкладывают в один и тот же термин различные понятия. Примерами могут быть такие понятия, как «невроз», «алкоголизм» и т. д. Врач в эти понятия вкладывает один смысл, чаще всего научный, а пациент - иной, обычно житейский.

Закон непоследовательности мышления сформулирован еще Аристотелем. Oн считал, что «не могут быть одновременно истинными две противоположные мысли ободном и том же предмете, взятом в одно и то же время и в одном и том же отношении». Нельзя, например, признать последовательными такие рассуждения алкоголика: «Я пью потому, что болен, но лечиться мне не нужно, потому что пьянство - это не болезнь».

Рассуждения такого типа в формальной логике называют паралогизмами. Иногда паралогизмы возникают в связи с тем, что больной расценивает два суждения, относящиеся к различным предметам, как противоречащие и исключающие возможность третьего («У меня невроз, потому, что у меня плохие отношения на работе, а на работе плохо, потому что у меня невроз»). В этих рассуждениях исключается третий вариант - другая работа, другой коллектив, другие взаимоотношения.

Бездоказательность мышления (отсутствие аргументации) в клинике чаще всего проявляется логической ошибкой: «после этого, значит, в результате этого». («Я заикаюсь потому, что меня напугала собака»; «высоты боюсь потому, что упала с обрыва»; «у меня микроинфаркт потому, что мне об этом сказал врач» и т. д.)

Бездоказательность в суждениях больных о своей болезни обнаруживается, когда они исходят из ложных посылок. («Моя болезнь излечивается только гипнозом, а гипноз мне не назначен, значит ...»; «больных шизофренией лечат тизерцином, вы мне назначили тизерцин, значит ... ».)

Знание закона тождества, умение грамотно оперировать понятиями помогают психотерапевту вносить определенность в мышление. Знание законов противоречия, умение хорошо аргументировать суждения облегчают борьбу с непоследовательностью мышления. И, наконец, знание законов достаточного основания и правил дедуктивных и индуктивных умозаключений облегчает обучение больного доказательному мышлению.

Бездоказательному мышлению можно противопоставить только мышление, выстроенное на логике и аргументах. Врач-психотерапевт может использовать любые аргументы, лишь бы они были доказательны и способствовали излечению больного.

Один из наших пациентов, медицинский работник, утверждал, что «пьет потому, что все пьют». Для него достаточно веским оказался следующий аргумент: «Пьют действительно многие, но алкоголь все переносят по-разному. Точно так же, как по-разному разные люди переносят те или иные медикаментозные средства. Одни принимают максимальные дозы антибиотиков, а другим достаточно одной инъекции пенициллина, чтобы вызвать анафилактический шок». «По-видимому, - резюмировал психотерапевт, - вы относитесь к категории людей с индивидуальной непереносимостью алкоголя и Вам нельзя пить совсем». Результаты такой коррекции оказали положительное воздействие.

Из сказанного следует, что важной составной частью рациональной психотерапии является коррекция непоследовательности, противоречивости и бездоказательности мышления больного.

Вопрос о том, как осуществляется эта коррекция, настолько сложный, что на него невозможно дать однозначного ответа. Следует, вероятно, согласиться с мыслью Д. В. Панкова, который считает, что каждый психотерапевт достигает этого результата по-своему.

Дюбуа за основу этой коррекции брал чисто логическую аргументацию. Дежерин уделял большое внимание «доводам сердца», В. М. Бехтерев – разъяснению больному причин и сущности его заболевания. К. И. Платонов комбинировал разъяснение и убеждение с прямым и косвенным внушением.

Техника терапии

Рациональная психотерапия может проводиться самостоятельно, но чаще всего практикуется в комплексе с другими методами лечения. Иногда она подключается уже на этапе обследования больного, требуя специального времени и органически вплетаясь в диагностический процесс.

У опытного врача для постановки диагноза часто нет необходимости выслушивать все, что беспокоит больного. Внешние обстоятельства, которые совпали с началом болезни, но определенно не являются ее причиной, кажутся малоинтересными. Больной же, наоборот, старается привлечь внимание врача к тем ситуациям и обстоятельствам, которые, по его мнению, имеют отношение к причинам заболевания. У врача создается впечатление неопределенности и бездоказательности мышления больного (чаще всего так оно и есть), а больной может прийти к выводу, что врач недостаточно к нему внимателен и недобросовестно его обследует. Поэтому врач должен вначале внимательно выслушать все жалобы больного, а потом задать еще несколько уточняющих вопросов. Это убеждает больного, что врач знает о его болезни больше, чем он сам, так как задает вопросы о таких признаках болезни, на которые сам больной не обратил внимания.

Нередко исследование больного психиатром ограничивается беседой. Для психиатра такой метод исследования больного является вполне адекватным, а нередко достаточным для предварительного диагноза. У больного же такой осмотр, как правило, вызывает чувство разочарования и негативную реакцию. Это происходит потому, что у него сформировано совсем другое представление о необходимом обследовании. Поэтому больной должен быть не только внимательно выслушан, но и тщательно осмотрен. Особенно это касается больных, предъявляющих жалобы на неприятные ощущения в области сердца, головные боли и т. д. Такому больному обязательно ну но провести перкуторное и аускультативное обследование, с неврологическим молоточком в руках исследовать неврологический статус, измерить артериальное давление, тщательно изучить (лучше: присутствии больного) все данные объективного обследования. Интерпретация этих данных, как уже говорилось, может быть использована в целях рациональной психотерапии.

Причиной неврозов очень часто бывает конфликт личности со средой. Следовательно, личность и среда должны быть предметом, пристального внимания психотерапевта. В процессе рациональной психотерапии этиопатогенетический анализ облегчает поиск актуального конфликта личности со средой: для истерии - претензии личности и возможности среды; для неврастении - требования среды возможности личности; для невроза навязчивых состояний - внутренний конфликт желаемого и морально допустимого.

Наиболее трудной задачей психотерапевта является изучение личности больного. Основной целью в данном случае должна быть попытка понять осознанные и неосознанные механизмы формирования субъективной клинической картины заболевания, которая в свою очередь ведет к неправильной оценке больным своего состояния и, как следствие, к неадекватному поведению и лечению.

Большим подспорьем для изучения личности больного являются психологические методы исследования. Особую ценность в этом плане представляют проективные методики. Сюда следует отнести тематический апперцепционный тест, близкий к нему тест с трактовкой пятен Роршаха, тест «неоконченные предложения», пиктограммы и т. п. Применение этих методик и умелая интерпретация результатов дают не только дополнительные важные сведения о личности, но и основания для рациональной психотерапии.

Сущность рациональной психотерапии определяется планомерным убеждением больного в ошибочной трактовке актуальных вопросов, связанных с его болезнью. Рациональная психотерапия - это аргументированное доказательство или опровержение положений, связанных с представлением больного о сущности тех или иных вопросов, касающихся болезни, это интеллектуальная борьба, «сократовский диалог», в ходе которого осуществляется коррекция непоследовательности, противоречивости и бездоказательности мышления и умозаключений больного.

Рациональная психотерапия может проводиться индивидуально, но практикуется и в групповом варианте. В этом случае большое влияние оказывает не столько сам психотерапевт, сколько умело направленный им групповой процесс.

Показаниями к рациональной психотерапии являются прежде всего невроз навязчивых состояний, психопатии психастенического круга, сексуальные неврозы, алкоголизм, наркомании, девиантные формы поведения у подростков.

Основным достоинством рациональной психотерапии является то, что больной сам активно участвует в процессе лечения; недостаток же метода в том, что лечебный эффект наступает относительно медленно (например, медленнее, чем при внушении в гипнозе).


Кондрашенко В.Т., Донской Д.И., Игумнов С.А. Общая психотерапия. - М.: Изд-во Института психотерапии, 2001. С. 187-195.[/spoiler]

[аксакал]

Черт! Вечно путаю Психотерапию с Психоанализом..Несу поэтому ахинею, но видимо настолько безапелиционно, что никто и не поправляет..или просто связываться не хотят!) Думают..пусть несет..вреда же нет особого..замолчит, устанет и спать пойдет)))

[Света]

Как найти хорошего психотерапевта



Психотерапевтом у нас, к сожалению, может назваться практически любой человек.... Крайне часто пациенты вообще не понимают разницы между психологом, психиатром и психотерапевтом, смешивают все эти понятия в нечто туманное и мистическое. Особенно, после некоторых телесеансов, сформировалось мнение, что психотерапевт - это тот, кто может заставить человека раскачиваться как китайского болванчика или рассасывать у него швы. Некоторые вообще смешивают понятие психотерапевта с потомственными магами, колдунами, целителями, предсказателями и т.д. Тем более, что последние часто в своих объявлениях добавляют слово психотерапевт...

Итак, кто такой психотерапевт?

Психотерапевт - это врач. Человек, который имеет высшее медицинское образование и прошёл специализацию по психотерапии. Практикующий психолог не является врачом, следовательно он не может назначить Вам (при необходимости) лекарства (те же антидепрессанты в случаях выраженной клинической депрессии или успокаивающие средства при панических атаках или фобиях).

Психиатр - это тоже врач, однако врач, который работает с "более серьёзными душевными состояниями". Отличие врача-психотерапевта от психиатра заключается в том, что врач-психотерапевт владеет (обязан владеть) методами психотерапевтического взаимодействия с пациентом. Психотерапевтическое взаимодействие - это лечебное взаимодействие, в ходе которого человек имеет возможность более объективно рассмотреть свою душевную проблему, обратиться к своим внутренним ресурсам, пережить "забытые" переживания, получить поддержку. К сожалению, это не всегда возможно на приёме у врача-психотерапевта в поликлинике. Так как в поликлинике врач не имеет достаточно времени не только на проведение индивидуального сеанса психотерапии, но и зачастую на то, чтобы просто внимательно выслушать пациента.

К сожалению, качество психотерапии в частных центрах, также иногда далеко от идеального. В одном из центральных московских психотерапевтических центров рядом с кабинетом врача-психотерапевта находились кабинеты астрологов, предсказателей и ясновидящих. Пациенты просто переходили из одного кабинета в другой, долго не задерживаясь ни в одном из них...

Когда Вы приходите в магазин, и там Вам предлагают испорченный товар, Вы это видите, так как Вы знаете, каким должен быть неиспорченный товар. Когда человек впервые в жизни является на приём к психотерапевту, он не знает как ему определить качество предлагаемой ему услуги. Многие не представляют себе, как вообще должен вести себя психотерапевт, что он может сделать и как уже на первом сеансе определить - стоит ли Вам приходить к нему второй раз или нет. Поэтому здесь приводятся некоторые рекомендации, по которым Вы сможете уже на первом сеансе определить качество предлагаемой Вам психотерапии.

Итак, Вы получаете квалифицированную психотерапевтическую помощь, когда врач-психотерапевт, как минимум :)

A. НЕ ПРИНИМАЕТ У СЕБЯ НА ДОМУ, а ведет приём в медицинском центре с лицензией на психотерапию.
B. Хранит врачебную тайну.
C. Не ставит на учёт в психоневрологический диспансер.
D. Не отбирает водительские права.
E. Не пытается вступить в личные (интимные) отношения с клиентом.

А также, желательно :)

1. Не перебивает Вас, когда Вы говорите. Не торопит.
2. Не смотрит на часы в Вашем присутствии.
3. Внимательно выслушивает всё, что Вы ему сообщаете.
4. Не принуждает Вас говорить о том, чего Вы не желаете ему сообщать.
5. Не употребляет в разговоре таких слов, как "Вы должны", "Вам нужно", "Вам необходимо", "я Вам говорю", "послушайте меня".
6. Говорит мягким, спокойным и ровным голосом.
7. Не рекомендует Вам принятие тех или иных жизненных действий - начиная от развода с супругом и заканчивая - "...а Вы в ответ скажите ему(ей, им) следующее...".
8. Не оставляет Вас одних ("Вы говорите, говорите...").
9. Комментирует Ваши высказывания основываясь только на объективных фактах. Например, не "Вы очень раздражительны, если Вы так кричали на жену.", а "Что Вы чувствовали, когда Вы кричали на жену?" или "Что именно Вы называете "криком на жену"?"
10. Предварительно обсуждает с Вами вид предлагаемой им психотерапии - эриксоновский транс, NLP, трансперсональная психотерапия, гештальт, сеансы нервно-мышечной релаксации, телесноориентированная психотерапия, психосинтез, когнитивно-поведенческий подход - это необходимый минимум для хорошего врача-психотерапевта.
11. Поинтересуйтесь у специалистов, которые Вам будут говорить о том, что они имеют узкую специализацию (только по гештальту, или только по NLP) о наличии у них высшего медицинского образования, так как специализация по психотерапии предусматривает владение по крайней мере 3-4 методами психотерапии.
12. Не "привязывает Вас" финансовыми взаимоотношениями, например "Вы оплатите сразу весь курс психотерапии - 10 сеансов". Расчёт желательно производить только за пройденные сеансы.
13. Никогда не станет ругать предыдущего специалиста(ов), даже если Вы остались им(и) недовольными.
14. Не станет ограничивать психотерапию определённым количеством сеансов.
15. Может выписать Вам рецепт на лекарство, но не станет настаивать на медикаментозном лечении, если Вы отказываетесь от него.

[аксакал]

[spoiler] Проявления особенностей личности психотерапевта в психотерапии
Известный немецкий психоаналитик, профессор Карл Кёниг, руководитель отдела групповой клинической психотерапии Гёттингенского университета и директор института психоанализа им. Лу Андреас Саломе в г. Гёттингене (особую известность в профессиональных кругах завоевала его книга "Страх и личность", среди других его многочисленных работ особенно много читателей далеко за пределами узкого круга специалистов нашла книга "Очерки о психоаналитической характерологии"), опубликовал новую книгу "Проблемы на работе и личность". К. Кёниг раскрывает, как особенности личности психотерапевта проявляются в психотерапевтическом процессе и в отношении к пациенту.

Многие психотерапевты с шизоидной структурой личности мало интересуются деталями повседневной жизни пациентов. Психотерапевту с шизоидной структурой личности трудно, например, анализировать домашнюю хозяйку, которая говорит только о быте, детях и муже. С пациентами-шизоидами психотерапевт с шизоидной структурой личности беседует на абстрактные интеллектуальные темы, затрагивая наиболее общие вопросы и формулируя свои интервенции также абстрактно. Его мало интересуют особенности жизни, прошлого, актуальной ситуации, работы пациента. Он считает сбор анамнеза формальностью, которую необходимо пройти как можно быстрее, чтобы скорее добраться до скрытых в глубине бессознательных переживаний основополагающих конфликтов.Восприятие пациента психотерапевтом с шизоидной структурой личности, таким образом, селективно, ограничено. Недостающую информацию о пациенте он склонен дополнять собственными проекциями. В результате он может всегда лечить одного пациента - себя самого, которого он проецирует в своих пациентов.

Психотерапевты с нарциссической структурой личности могут иметь большой успех благодаря манипулятивной имитации личных отношений с пациентом. Пациенты при этом не замечают, что как личность они не представляют интереса для терапевта. Им кажется, что терапевт их уважает и любит. Сохраняя дистанцию по отношению к пациенту, терапевт получает возможность наблюдать и манипулировать пациентом.Если пациент обнаружит подлинное отношение терапевта, он может прекратить терапию. Психотерапевты-нарциссы заканчивают терапию, если терапия не дает результатов, т. к. это снижает их самооценку. У них существует бессознательная установка, что прогресс терапии зависит только от них. При этом они не достаточно учитывают собственные ресурсы пациента и не способствуют их мобилизации.
Психотерапевты-нарциссы либо склонны считать пациента частью самого себя (включать его в свой собственный образ), либо фантазируют, что они образуют с пациентом идеальную пару. Они могут считать также пациента идеализированным источником нарциссической подпитки. Прекращение пациентом психотерапии лишает их такой подпитки. Если пациент включен психотерапевтом в образ самого себя, то прекращение пациентом психотерапии может напугать психотерапевта также, как если бы его рука или нога стали жить отдельно от него. Если психотерапевт образуют в своем воображении с пациентом идеальную пару, то на прекращение пациентом психотерапии он может реагировать нарциссической яростью. Если пациент сталкивается с трудностями и неудачами в своей реальной жизни, это становится личной обидой для психотерапевта.

Психотерапевты с депрессивной структурой личности считают отношения пациента с близкими ему людьми особенно важными. Им кажется, что эти отношения нужно сохранять во что бы то ни стало, даже если бы для пациента было бы лучше расстаться. На первое место они ставят интересы пациента, пренебрегая интересами окружающих пациента людей. Иногда пренебрежение интересами окружающих может повредить пациенту.Психотерапевты с депрессивной структурой личности учат своих пациентов быть "эгоистами", что сами они делать не умеют. Тем самым пациент представляет латентную, нереализованную часть личности терапевта. Пациент должен научиться отграничиваться от других, сам же терапевт этого не умеет.Психотерапевт с депрессивной структурой личности орально "кормит" пациента своими интервенциями. Многие психотерапевты с депрессивной структурой личности считают, что в психотерапии работает прежде всего позитивное отношение к пациенту. Если быть доброжелательным и ласковым к пациенту, одного этого может быть достаточно, чтобы помочь пациенту. Когнитивное прорабатывание переживаний их мало интересует. Понимание для них является чем-то холодным, в то время как эмоциональные отношение - чем-то теплым. Своих пациентов психотерапевт с депрессивной структурой личности стремится согреть. Если пациенты обвиняют в чем-то психотерапевта с депрессивной структурой личности или ведут себя по отношению к нему агрессивно, то это переживается им более болезненно, чем другими психотерапевтами. Он пытается тогда, разобраться, что он сделал неправильно.
Психотерапевты с депрессивной структурой личности не любят противопоставлять себя пациенту, чтобы не вызвать у него агрессию. Но их иногда побуждает это делать Сверх-Я, следующее указаниям теории и правилам проведения психотерапии.Психотерапевтам с депрессивной структурой личности трудно расстаться с пациентом. Им трудно проводить психотерапию в ограниченное время.
Психотерапевты с депрессивной структурой личности склонны интерпретировать проявления сексуальности у своих пациентов как вытеснение преэдипальных желаний. В этом ониполностью противоположны психотерапевтам с истерической структурой личности.

Психотерапевты с навязчивой структурой личности стремятся к полноте и совершенству. Для них важно "основательно проанализировать" пациента. Короткая психотерапия не для них. Часто они запутываются в деталях. Им трудно выделить наиболее важное. Если пациент приходит, например, с опозданием, то психотерапевт с навязчивой структурой личности будет прорабатывать прежде всего это, а не другие, возможно, более важные темы.Психотерапевтам с навязчивой структурой личности (так же как и пациентам с навязчивой структурой личности) трудно увидеть взаимосвязи между различными событиями и состояниями. Они как бы не видят "за деревьями леса". Чтобы увидеть взаимосвязи, им необходимо располагать очень большим количеством фактов. В этом они принципиально отличаются от психотерапевтов с шизоидной структурой личности, которым достаточно совсем небольшого количества фактов, чтобы увидеть взаимосвязь между ними и отбросить всенесущественное (шизоид может увидеть лес в трех деревьях).
Во всех психотерапевтических интервенциях психотерапевты с навязчивой структурой личности строго придерживаются существующих правил. Их постоянно волнует вопрос о том, не нарушили ли они существующие правила.Для некоторых психотерапевтов с навязчивой структурой личности важно, чтобы сохранялась асимметрия в терапевтических отношениях пациент-психотерапевт. Другие психотерапевты с навязчивой структурой личности борются с этой своей тенденцией доминировать в отношениях и ведут себя так, как будто отношения пациент-психотерапевт симметричны. Это может приводить пациента в замешательство, особенно если до этого уже были продемонстрированы признаки асимметрии в отношениях.Свою вытесненную агрессию психотерапевты с навязчивой структурой личности часто проецируют на пациентов и боятся, что без контроля терапевта пациент может сделать что-нибудь плохое.
Психотерапевты с навязчивой структурой личности опасаются проявлений сексуальности у своих пациентов как чего-то потенциально хаотичного и пытаются "уйти" на уровень преэдипальных отношений с пациентом, интерпретируя сексуальные желания как защиту и вытеснение преэдипальных желаний. В этом они полностью противоположны психотерапевтам с истерической структурой личности.

Психотерапевты с фобической структурой личности стремятся следовать за ассоциациями пациента. Им не свойственно самим предвидеть дальнейшее развитие. Постоянное стремление к гармонии заставляет психотерапевтов с фобической структурой личности обходить возможные межличностные конфликты пациентами.В то время как психотерапевты с навязчивой структурой личности опасаются, что без их контроля пациенты могут сделать что-нибудь плохое, психотерапевты с фобической структурой личности опасаются, что с пациентами, если они не будут находиться рядом с ними, может случиться что-нибудь плохое.

Психотерапевты с истерической структурой личности стремятся к быстрому успеху, которого они пытаются добиться при помощи блестящих интерпретаций. Они ищут восхищения своей "психотерапевтической потенцией". Если у пациента по отношению к психотерапевту возникают преэдипальные желания, психотерапевт с истерической структурой личности хуже с ними справляется, чем психотерапевты с другими ведущими радикалами в личности. Самолюбие женщины-психотерапевта с истерической структурой личности задето, когда пациент относится к ней без восхищения как перед женщиной, а хочет получить от нее материнское тепло, заботу и защиту. Мужчина-психотерапевт с истерической структурой личности тоже действует через свое обаяние и не хочет сталкиваться с преэдипальными желаниями своих пациентов, в которых он склонен видеть скрытую сексуальность. Например, ему кажется, что при помощи разыгранной слабости его хотят сексуально соблазнить. Эдипальный перенос психотерапевты с истерической структурой личности видят даже там, где его нет.Психотерапевты с истерической структурой личности стремятся к быстрому успеху. Поэтому они предпочитают короткие виды психотерапии и часто преждевременно прекращают курс психотерапии. В этом они полностью противоположны психотерапевтам с навязчивой структурой личности.

(Konig, K.: Arbeitsstorungen und Personlichkeit, - Bonn: Psychiatrie-Verl. 1998) [/spoiler]

[Света]

Чего хочет женщина ?

Фрейд, такой серьёзный мужчина, аскет и педант, много лет копавшийся в нежных женских душах, бедняга, опустив руки, вынужден был признаться, что так и не понял, чего же хочет женщина.

[spoiler] Да, сегодня она хочет новое платье, или получить учёную степень, или хочет, чтобы её уважали, как человека, а не как посудомойку, или чтобы муж на руках носил и покупал норковые шубки, дарил цветы, выносил вовремя мусор, был романтиком...ужины там со свечками, постель устлана лепестками свежесорванных роз третьего января пополудни... но при этом с солидной зарплатой, просторной квартирой... чтобы его трясло мелкой дрожью от отвращения, как только он заслышал слово " футбол ".

Мы ждем тонкого понимания самих глубин женской души, но при этом мужчина должен интересоваться эксклюзивно одной, конкретной, вашей душой... был не зануда, но достаточно высокого интеллектуального уровня, чтобы все кандидаты всех наук подобострастно смотрели ему в рот... при этом не нудил, был рубаха парень свой в доску и умел защитить вас, бесконечно слабую, когда хулиганы вдруг из-за угла, числом в сорок штук, вынырнут в три часа ночи на улице, где нет ни одного фонаря.... Но при этом совсем не помешает знать Шекспира в подленнике... он бы его с легкостью обсуждал со своей матерью, которая, как все женщины и ясновидящие с садистким уклоном, чутко выбирает момент для своего появления на вашем пороге...

Можно смело подавать на развод, если он нежно не взял вас за руку и преданно не посмотрел в глаза именно в тот момент, когда ваша соперница или бывший любовник идут вам на встречу. Согласитесь - такое не прощают.

Да, совсем забыла о важнейшей вещи : женщина может сделать карьеру и руководить многотысячным заводом, может водить трактор на крайнем Севере или отправиться на паруснике в одиночное кругосветное путешествие, может вырастить семерых детей и поменять пятерых мужей, или быть ярой американской феминисткой и подавать в суд при каждой попытке приблизиться к ней. Но при всем при этом, чтобы она не говорила, ничто женское ей не чуждо : комплименты и внимание, уважение и выражение восхищения её - далее в строгом соответствии с культурно-социальными традициями - новой прической, талантом, заработанным миллионом...

Боже мой, да этот список будет пополняться до китайского рождества, до третьего пришествия, когда крокодилы наконец начнут летать стилем " курлык-курлык ", да не низко, а на полную мощь их коротких зелёных лап...

Женщина, при любых обстоятельствах, в любой момент своей жизни, хочет всегда одного - любви ! Это её предназначение, смысл, стремление, основа основ, первопричина и цель всего земного круговорота веществ в природе. Когда она обсуждает с вами цвет обоев, она ищет любви ! Когда бьёт скалкой по пьяной голове, она скорбит об отсутствии любви ! Когда заставляет мыть посуду и ругается с соседкой, это от того, что ей не хватает любви. Всё для любви, ради неё...

Это просто, как строение одноклеточного организма, и так же сложно, как квантовая физика с похмелья.

Другое дело, в какой форме женщина желает любви. Если ей сказать по-гусарски без обиняков, " дама, а не последовать ли нам в койку ? ", то за редким исключением, ответ обнаружит себя незамедлительно. Даже если женщина умирает от желания и пилит вас глазами пять часов к ряду, после такой лобовой атаки ей ничего не остается, как разбить на вашей лишенной мозгов голове мамин любимый сервиз, который та подарила на день рождения кошки, безвременно скончавшейся два года назад. Наиболее флегматичные представительницы женского рода просто хлопнут дверью, чтобы из неё выпрыгнули все болты. Или вам вышибут челюсть, это уж как повезёт. Перечитайте " Театр " Моэма : там театральный режиссер неплохо подметил, что если пристаешь к женщине, то ты - старый развратник, а если не обращаешь на неё внимания, то - проклятый евнух...

Но какая же женщина скажет вам открытым текстом, чего она в данную минуту хочет ?! Она ведь потеряет при этом своё лицо, унизит до непроходимой грязи своё женское достоинство, саму свою сущность... и это потеря лица для неё хуже, чем для самурая открытый позор и предательство сюзерена. Ведь самурай всегда может сделать харакири и восстановить своё доброе имя... Что же прикажете делать женщине ?!

Как только объяснишь, что более часа выворачиваешь шею, потому что ждёшь скромного поцелуя в ушко, пропадёт всё очарование. Наступает та самая убийственная проза жизни, которая подобна серной кислоте, выжигает из любви всё живое... Ведь ещё Ларошфуко говорил, мудрый знаток человеческих душ, что для любви нет страшней трагедии, чем смерть воображения...

Женщина - не пылесос, у нее нет инструкции по её использованию.

Мариенгоф рассказывал, что в лютую зиму времён военного коммунизма они с Есениным предложили одной поэтессе (за зарплату) обогревать их ледяную постель. Три дня они точно исполняли уговор, ждали отвернувшись, пока поэтесса выполнит свою работу. На четвёртый день она с возмущением покинула свой пост. " Почему ?! Мы ведь свято блюли условия! ". " Вот именно! Я не немеревалась греть постель у святых... "

Уметь воплощать желания женщины именно в нужный момент, а не через час, через неделю или через десять лет, и именно так, как она того ожидает, но при этом суметь удивить её и не создать губительного впечатления, что вы теперь исполните " любой каприз " - о, это искусство почище левитации. Ибо нет ничего более скучного и жалкого в подлунном мире, чем мужчина, выполняющий этот приславутый любой каприз. Да гораздо проще изучить санскрит, построить Вавилонскую башню или переспать со свежеразбуженным голодным медведем. Мужчины, кстати, только этим и занимаются.

Мир любви - это мир полутонов и недосказанностей, где кратчайший путь между двумя точками - это обход. Два шага вперёд и три назад, а потом решительное натупление артиллерии. Во взгляде женщины всё читается, как в открытой книге, только языку, на котором она написана, так редко обучают...

Если бы всё было так просто, то все загадки были бы разгаданы, а желания выполнены. Правда, пропал бы всякий смысл для борьбы, а значит и самой жизни. Так вот, пока есть в женщине какая-то загадка, человечество продолжает свой тернистый путь... [/spoiler]

[аксакал]

Все в женщине - загадка, и на все это есть одна разгадка: беременностью зовется она.

Ф. Ницше

[katusha]

А постродовый синдром опаснее

[Света]

А постродовый синдром опаснее

Далеки,Катюша,мужчины от женской физиологии..
А от психологии нашей они ещё дальше)))
Будь то Фрейд..будь то Ницше )

[аксакал]

Зарегистрируйтесь чтобы увидеть ссылку

[аксакал]

[spoiler]ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ, КЛИНИЧЕСКОЙ НАРКОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

ЗАВ. КАФЕДРОЙ – ПРОФ. УСОВ М.Г.
АССИСТЕНТ - СТАЦЕНКО А.Н.
История болезни
С-ой Дианы (20 лет)


Куратор Киреев А.С.
Педиатрический факультет
528 группа












ОМСК – 2002

Общие сведения.
1. ФИО: С-ва Диана
2. Дата поступления: 21.12.2001
3. Возраст: 20 лет
4. Пол: женский
5. Образование: полное среднее
6. Место работы:
7. Место жительства: г. Омск
8. Семейное положение: не замужем, детей нет
9. Диагноз при поступлении в клинику: Полинаркомания (опийная, кокаиновая), II стадия, с психотическими эпизодами, суицидальное поведение.

19.04.2002 г.
Жалобы
На момент курации жалоб не предъявляет.

Anamnesis vitae
Со слов больной, родители и близкие родственники психически здоровы. Наличие среди родственников случаев самоубийств, алкоголиков, наркоманов, больных сифилисом и другими хроническими инфекционными заболеваниями, обменными расстройствами отрицает.
Родилась в Турции в 1981 году срочными родами от первой беременности (матери 25 лет). О состоянии здоровья матери во время беременности и течении родов больная не знает.
Развивалась правильно. Носовые кровотечения, снохождения, ночные страхи, энурез, судорожные явления при высокой температуре отрицает. Воспитывалась в обеспеченной семье с родителями, отношения в семье нормальные.
В школе училась хорошо, но часто сбегала с уроков математики, так как ей не нравился этот предмет. Часто конфликтовала с учителями. Помимо школы занималась каратэ-до в течение 7 лет.
Из перенесенных заболеваний – редкие ОРЗ.
Месячные с 12 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 18 лет, без особенностей, беременности и аборты отрицает. В 1998 г. – тяжелая ЧМТ (сестра неосторожно толкнула), 5 дней находилась без сознания, отмечает длительный период амнезии, реабилитация – через 3 месяца.
Из вредных привычек – курит, употребляет опий-сырец («хан-ка»), героин, кокаин, крепко заваренный чай («чефир»).

Anamnesis morbi
Пациентка в течение 19 лет проживала в Турции. Считает себя больной с 17 лет, когда, проживая в Турции, приобщилась к употреблению опия-сырца («ханка»), который употребляла в течение 1 года практически ежедневно, затем в течение 6 месяцев употребляла героин, а далее в течение года – кокаин. Родители употребления наркотиков не заметили, употребление наркотиков обнаружил тренер по каратэ-до, о чем он тут же сообщил родителям. Родители решили направить пациентку на принудительное лечение от наркомании. Пациента лечилась от наркозависимости в Турции, Германии. Несмотря на проводимое лечение, больная быстро находила знакомых, с которыми снова начинала употреблять наркотические препараты. Если пациентки не удавалось найти наркотического вещества – возникало тяжелое депрессивное состояние, сопровождающееся общей слабостью, болью в мышцах, желанием срочно ввести очередную дозу наркотика. В этом состоянии у пациентки возникали чувства ненужности, нежелания жить, идеи самообвинения и самоуничижения, что приводило к суицидальному поведению. Со слов больной – она совершила в общей сложности 6 неудачных попыток суицида (повешение, неоднократное вскрытие вен верхних и нижних конечностей, употребление больших доз лекарственных средств, нанесение удара штопором в височную область). Первая попытка суицида была в 24.04.2001 года после очередной попытки «завязать» с наркотическими препаратами, когда пациентка выпила 300 таблеток какого-то лекарства (названия точно не помнит), после чего она была доставлена в токсикологический центр, после чего была направлена в психиатрическую больницу, где находилась около 4-х месяцев. Несмотря на пребывании в психиатрической больнице продолжала употреблять наркотические препараты, которые ей передавали знакомые. После выписки продолжала употреблять наркотические препараты, затем опять «перегибалась», в декабре 2001 года - вновь попытка суицида (вскрыла вены), после чего была вновь направлена на лечение в психиатрическую больницу. В феврале 2002 года у больной возникли боли в правой подвздошной области, по поводу чего больная была доставлена в хирургическое отделение с диагнозом «Острый аппендицит». На операционном столе было обнаружено поражение правого яичника, в результате у больной был удален правый яичник. Спустя некоторое время больная была вновь доставлена в психиатрическую больницу для лечения наркомании. В психиатрической больнице около 2-х месяцев назад пациентка познакомилась с молодой женщиной, которая также употребляет наркотические препараты. Каждый день до сегодняшнего момента пациентка со своей новой соседкой употребляют в 21-00 крепко заваренный чай («чефир»), под действием которого ночью у них возникают галлюцинации в виде «чертиков», «барабашек», которые приходят к ним и «приносят дозу». Галлюцинации красочные, их видят обе пациентки, разговаривают с ними в течение всей ночи, утром пациентки ложатся спать, причем спят в течение всего дня, а просыпаются вечером, чтобы вновь пить крепко заваренный чай.

Status praesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение ак-тивное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.
Кожа бледная, на внутренней поверхности обеих предплечий видны многочисленные шрамы, имеющие перпендикулярное направление по отношению к оси предплечья. Имеется шрам в правой височной области, а также шрам в области правой голени.
Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 110/80.
Исследование органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симмет-ричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.
Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симмет-ричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.
Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластич-ная, край слегка закруглён, ровный.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.
Неврологический статус
Черепно-мозговая иннервация: зрачки округлой формы, нормальной величины, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию положительная.
Движение языка, глотание, фонация, зрение, слух, обоняние, вестибулярные пробы в норме.
Двигательные функции: движения головы, конечностей и туловища в полном объёме, ускоренные.
Мышечная сила сохранена, координация движений не нарушена, синергии отсутствуют, пальценосовая и пяточно-коленная пробы без особенностей. Симптом Ромберга отрицательный. Гиперкинезии и судорожные припадки отсутствуют.
Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы: живые, равно-мерные. Менингеальные симптомы отсутствуют, механическая возбудимость мышц и нервных стволов в пределах нормы.
Чувствительность: расстройств чувствительности не обна-ружено.
Вегетативные расстройства: не выявлено.

Психический статус
Сознание.
Пациентка полностью ориентируется в собственной личности, месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Она в состоянии решать мыслительные задачи, речь ее правильная, не путаная, выводы логичные, суждения правильные, т.е. мышление не фрагментарное. Признаков патологической амнезии каких-либо событий из истории жизни больной, и фрагментов разговора с пациенткой не наблюдается.

Ощущение и восприятие
Пациентка рассказывает, что после употребления «чефира» она и ее подруга четко видят появление «чертика» и «барабашек», причем не только их видят, но и слышат их и разговаривают. Данные персонажи появляются для того, чтобы «принести дозу». Данные галлюцинации очень яркие, пациентка описывает «чертика» как 20-сантиметровое существо, на голове у которого имеется лысина и маленькие рожки, что отличает его от «барабашек». А ощупь «барабашки» «пушистые и теплые» в отличие от «холодных» «чертиков». В момент появления «чертиков» и «барабашек» пациентка твердо уверена, что другие люди их также видят, поэтому во время галлюцинаций ведет себя так, словно данные персонажи полностью реальны.
Вне употребления «чефира» пациентка обманы отрицает, поведением не обнаруживает.
Заключение: экзогенные истинные зрительные, слуховые и так-тильные галлюцинации индуцированного характера.

Память
Память со слов больной стала несколько ухудшаться, в то же время прошлый опыт сохранен, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий в норме. Амнезии, "вытеснение", диффузные расстройства, конфабуляции, криптомнезии, гипермнезии не выявлены.
Тест с запоминанием десяти слов. Уровень запоминания слов высокий.

Слова для запоминания Первая попытка Вторая попытка
Дом + +
Труд +
Спорт +
Звук +
Дождь + +
Боль + +
Жизнь + +
Лес + +
Конь +
Хлеб + +

Внимание
Внимание не страдает, однако, от проведения теста, заключающегося в отнимании от ста семи, пациентка отказалась, мотивируя это тем, что уже проводила недавно этот тест и результаты ей не понравились, к тому же пациентка негативно относится к математике.

Интеллект
В разговоре с пациенткой обращает на себя внимание тот факт, что беседа проходит с полным взаимопониманием. Больная правильно понимает и интерпретирует вопросы, ответы ее логичны. Словарный запас удовлетворительный. понимание символики слова, пословиц, поговорок, метафор в норме. Тесты на обобщение, установление сходства и различия, составление классификации без отклонений.
Исходя из анамнестических данных можно заметить, что обучалась пациентка хорошо, хотя и не любила математику. Со слов больной, она свободно говорит на русском и турецком языках (однако, на просьбу произнести что-либо на турецком, больная выдала фразу на английском языке, после же того, как ей сказали, что это английский - она быстро исправилась и произнесла фразу на непонятном языке).
Словарный запас пациентки достаточный, она свободно пользуется причастными и деепричастными оборотами; в то же время создается впечатление, что за последний период жизни пациентка мало общается и практически не получает информации о происходящих событиях в стране и в мире.
Каких-либо других увлеченностей, несвязанных с работой массажиста, в процессе общения выявить не удалось: не обнаружилось особой любви к кино, театру, заинтересованности в политике, общедоступных знаний по медицине и т.д. Из способов досуга пациентка предпочитает чтение литературы различного жанра (детективы, фантастика). К сожалению, возможности провести тесты для определения интеллектуального коэффициента (IQ) нет. Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что интеллект пациентки сохранен.

Мышление
Пациентка в беседе правильно использует термины, обозначающие конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на использование этих терминов. Больная с легкостью и правильно использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые ею последовательны, не прерываются, логическая цепочка прослеживается от предложения к предложению. Больная не акцентируется на каких-то незначимых обстоятельствах, а также не склонна к немотивированному разговору об идеалистическом. Отвечая на вопросы, одинаковые ответы не используются. Мысли больной идут с нормальной скоростью, пациентка успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный процесс не представляется чем-то таким, над чем следует затрачивать какую-то дополнительную энергию, он не в тягость. Суждения, высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы.

Эмоционально-волевая сфера
Настроение пациентки хорошее, в то же время отмечается легкая возбудимость пациентки – так, на смех рядом общающейся со студентами молодой пациентки, страдающей шизофренией с маниакально-депрессивно-бредовым синдром, возникла резко негативная реакция – пациентка громко крикнула «Что ты гонишь, даун». Сразу после этой фразы пациентка как ни в чем не бывало продолжила общение.
В свободное время пациентка в отделении читает книги. Своим пребывание в течение уже 5 месяцев пациентка не тяготится, аргу-ментируя это тем, что если бы сейчас она не находилась здесь, она бы вероятнее всего сейчас бы кололась, а она решила вылечиться от своего недуга, поэтому и продолжает лечиться в психиатрической больнице. Пациентка соблюдает все предписания врачей, получает перорально и парентерально лекарственные препараты. После лечения собирается возобновить работу массажисткой, чтобы потом вернуться в Турцию.

Сфера влечения
Аппетит сохранен, пациентка отмечает, что в за время пребывания она набрала около 8 килограмм. Изменения влечений в половой сфере с пациенткой не обсуждался. Мысли о суициде в последнее время отсутствуют, пациентка связывает это с длительным (около 1 месяца) воздержанием от приема наркотических препаратов.
Пациентка критически относится к своему заболеванию, пытается избавиться от этой пагубной привычки, прислушивается к совету обратиться к опытному психотерапевту, в то же время от-мечается некий пессимизм по поводу своей дальнейшей жизни.



Обоснование диагноза
Диагноз: Полинаркомания (опийная, кокаиновая), II стадия, с психотическими эпизодами, суицидальное поведение.
Диагноз подтверждают:
1. Данные анамнеза жизни: росла в неполной семье, прогуливала периодически занятия в школе. В 1998 году ЧМТ с потерей сознания 5–6 дней и последующей полной ретроградной амнезией.
2. Данные анамнеза заболевания: Начала употребление наркотиков с 1997 года с опий сырца (ханки) в компании друзей из-за интереса, любопытства. Через год перешла на употребление героина, затем и кокаина.
Определяется триада симптомов:
? симптом психической зависимости (неутолимое желание вызвать психотический эффект);
? симптом физической зависимости (развитие абстинентного синдрома при лишении наркотика);
? рост толерантности (переход к более сильному наркотику, рост доз принимаемого наркотика).
При попытке бросить употребление наркотических веществ развивался абстинентный синдром, в котором помимо вегетативных и соматических нарушений возникало тоскливо-подавленное настроение, чувство одиночества, отчаяния, ощущение собственной слабости при невозможности отказаться от наркотика, суицидальные мысли и действия.
3. Психический статус: Наличие истинных сложных галлюцинаций (тактильные, слуховые и зрительные), индуцированные приемом чифиря с целью испытать приятное состояние, отвлечься от окружающей обстановки.
Нарушение восприятия, мышления возникают только после приема психостимулирующих средств. В их отсутствии никаких нарушений не определяется.
Настроение неустойчивое, при лишении наркотика развиваются депрессивные состояния с наличием тоски, безразличия к своему состоянию, отсутствием планов на будущее, двигательной заторможенностью, мыслями о самоубийстве. Периодов маниакального состояния не отмечает. Лабильность эмоций, агрессивное поведение в отношении больных, которые ей мешают. Содержание сновидений связано с абстинентным синдромом.
4. Соматический статус. Наличие рубцов на сгибательной поверхности правого и левого предплечья, на наружной поверхности правого бедра, в правой лобно-височной области. Раны были нанесены с суицидальной целью.

Дифференциальный диагноз
Между наркоманией и шизофренией, сочетающейся с наркоманией.
За отсутствие у больной шизофрении свидетельствуют следующее:
1. Отсутствие наследственной предрасположенности к психическим эндогенным заболеваниям.
2. Отсутствие ярко выраженных провоцирующих факторов в анамнезе жизни (инфекции, интоксикации). Хотя прием наркотических веществ, а также ЧМТ с потерей сознания и амнезией могли спровоцировать начало шизофрении.
3. Течение заболевания непрерывное, стабильное.
4. Отсутствие облигатных симптомов шизофрении: нарушение мышления (разорванность, резонерство, паралогическое мышление, неологизмы, персеверации, вербигерации, шперрунги, символизм); патология эмоций (эмоциональная тупость, парадоксальность эмоций). Хотя у больной присутствуют нерезко выраженные симптомы эмоциональной амбивалентности (возникновение разных чувств к своим родным – желание их видеть, общаться и агрессивность, безразличие к близким); нарушение воли (гипобулия, симптом дрейфа, амбитендентность).
Продуктивные симптомы: галлюцинации, бредовые идеи возникают неспонтанно, а только после приема психостимулирующего препарата (чифирь). Т.е. пациентка контролирует их возникновение.
Бред носит стенический характер, галлюцинации истинные, их содержание связано с абстинентным синдромом, что редко встречается при шизофрении.
Больная относится критично к своему состоянию, возникновение галлюцинаций, бреда считает болезненным состоянием и высказывает желание лечиться. Хотя с другой стороны складывается впечатление, что больная не хочет выходить из больницы. Депрессивные состояния и суицидальные мысли и попытки возникают преимущественно на фоне абстиненции. Маниакального состояния нет.
5. Больные шизофренией, употребляя наркотические вещества, способны внезапно и легко бросить их употребление без выраженных явлений абстиненции (т.е. физическая зависимость бывает выражена слабо).
В данном случае попытка бросить употребление наркотиков у пациентки сопровождалась выраженной вегето-соматическими нарушениями, а также психическими нарушениями с суицидальным поведением.
Таким образом, все это свидетельствует о том, что у пациентки в данный момент отсутствуют симптомы шизофрении и вся симптоматика обусловлена наркоманией, но она входит в группу риска по эндогенному заболеванию, т.к. определяется неустойчивость эмоций, психопатизация, эмоциональная амбивалентность, галлюцинаторно-бредовая симптоматика.
Наркомания и психопатия с наркоманией
У больной отсутствует психопатия, что подтверждают:
1. Отсутствие наследственных патологических черт характера у родственников.
2. Отсутствие данных об органической церебральной недостаточности (тяжелые гестозы беременности, травмы плода во время беременности и родов, внутриутробная нейроинфекция, нейроинтоксикация, длительные истощающие соматические заболевания с первых месяцев жизни).
3. Отсутствие данных о неправильном воспитании и продолжительном дурном влиянии окружающей среды, материальных нужд не испытывала. Хотя с другой стороны, больная воспитывалась в неполной семье. Периодически пропускала занятия в школе без уважительной причины, была предоставлена сама себе. Употребление наркотиков начала в компании друзей.
4. Отсутствие четко выраженных критериев Ганнушкина П.Б.:
? тотальность патологических черт, проявление черт характера в любой обстановке и ситуации, отсутствие критичности;
? стабильность патологических черт – сохранение на всю жизнь;
? социальная дезадаптация в результате именно патологических черт, а не обусловленная неблагоприятной средой.
У больной есть признаки акцентуированной личности, усилены отдельные черты характера – изменчивость настроения, желание быть в центре внимания, экспрессии эмоций, эгоцентризм, претензии на исключительное положение среди окружающих, повышенная тяга к удовольствиям, праздности; небольшая агрессивность при неудовлетворении желаний.
Эти черты характера проявляются только в соответствующей среде (в семье, компании друзей). Отсутствует социальная дезадаптация: на работе у больной хорошие отношения с коллегами, в семье – удовлетворительные. У больной присутствует самокритичность, считает свое неадекватное поведение, изменчивое настроение болезненным состоянием.
Таким образом, в настоящее время у больной отсутствуют признаки психопатии, но употребление наркотических препаратов может обострить акцентуированные черты характера. На этом фоне неблагоприятное влияние окружающей среды может затронуть «слабые места» данной акцентуации. У больной преобладает истероидно–неустойчивый тип акцентуации, который под влиянием психической и физической зависимости от наркотиков, удовлетворения всех желаний больной со стороны семьи может трансформироваться в психопатию.


План лечения больного
1. Карбамазепин (умеренное депрессивное и нормотимическое действие)
Rp.: Carbamazepini 0,3
D.t.d. №100 in tabl.
S.: По 1 таблетке на прием 4 раза в день во время еды.

2. Лития карбонат (нормотимик)
Rp.: Lithii carbonates 0,3
D.t.d. №100 in tabl.
S.: По 1 таблетке 3 раза в день

3. Аминазин (нейролептик)
Rp.: Sol. Aminazini 2,5%–1 ml
D.t.d. №6 in amp.
S.: Для внутривенных инъек-ций, предварительно развести в 20 мл 40% раствора глюко-зы.

4. Модитен-депо (пролонгированный нейролептик)
Rp.: Moditeni-Depo 1 ml
D.t.d. №10 in amp.
S.: По 1 мл внутримышечно 1 раз в 2 недели.
[/spoiler]

[Света]

[spoiler]ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ, КЛИНИЧЕСКОЙ НАРКОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

ЗАВ. КАФЕДРОЙ – ПРОФ. УСОВ М.Г.
АССИСТЕНТ - СТАЦЕНКО А.Н.
История болезни
С-ой Дианы (20 лет)


Куратор Киреев А.С.
Педиатрический факультет
528 группа












ОМСК – 2002

Общие сведения.
1. ФИО: С-ва Диана
2. Дата поступления: 21.12.2001
3. Возраст: 20 лет
4. Пол: женский
5. Образование: полное среднее
6. Место работы:
7. Место жительства: г. Омск
8. Семейное положение: не замужем, детей нет
9. Диагноз при поступлении в клинику: Полинаркомания (опийная, кокаиновая), II стадия, с психотическими эпизодами, суицидальное поведение.

19.04.2002 г.
Жалобы
На момент курации жалоб не предъявляет.

Anamnesis vitae
Со слов больной, родители и близкие родственники психически здоровы. Наличие среди родственников случаев самоубийств, алкоголиков, наркоманов, больных сифилисом и другими хроническими инфекционными заболеваниями, обменными расстройствами отрицает.
Родилась в Турции в 1981 году срочными родами от первой беременности (матери 25 лет). О состоянии здоровья матери во время беременности и течении родов больная не знает.
Развивалась правильно. Носовые кровотечения, снохождения, ночные страхи, энурез, судорожные явления при высокой температуре отрицает. Воспитывалась в обеспеченной семье с родителями, отношения в семье нормальные.
В школе училась хорошо, но часто сбегала с уроков математики, так как ей не нравился этот предмет. Часто конфликтовала с учителями. Помимо школы занималась каратэ-до в течение 7 лет.
Из перенесенных заболеваний – редкие ОРЗ.
Месячные с 12 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 18 лет, без особенностей, беременности и аборты отрицает. В 1998 г. – тяжелая ЧМТ (сестра неосторожно толкнула), 5 дней находилась без сознания, отмечает длительный период амнезии, реабилитация – через 3 месяца.
Из вредных привычек – курит, употребляет опий-сырец («хан-ка»), героин, кокаин, крепко заваренный чай («чефир»).

Anamnesis morbi
Пациентка в течение 19 лет проживала в Турции. Считает себя больной с 17 лет, когда, проживая в Турции, приобщилась к употреблению опия-сырца («ханка»), который употребляла в течение 1 года практически ежедневно, затем в течение 6 месяцев употребляла героин, а далее в течение года – кокаин. Родители употребления наркотиков не заметили, употребление наркотиков обнаружил тренер по каратэ-до, о чем он тут же сообщил родителям. Родители решили направить пациентку на принудительное лечение от наркомании. Пациента лечилась от наркозависимости в Турции, Германии. Несмотря на проводимое лечение, больная быстро находила знакомых, с которыми снова начинала употреблять наркотические препараты. Если пациентки не удавалось найти наркотического вещества – возникало тяжелое депрессивное состояние, сопровождающееся общей слабостью, болью в мышцах, желанием срочно ввести очередную дозу наркотика. В этом состоянии у пациентки возникали чувства ненужности, нежелания жить, идеи самообвинения и самоуничижения, что приводило к суицидальному поведению. Со слов больной – она совершила в общей сложности 6 неудачных попыток суицида (повешение, неоднократное вскрытие вен верхних и нижних конечностей, употребление больших доз лекарственных средств, нанесение удара штопором в височную область). Первая попытка суицида была в 24.04.2001 года после очередной попытки «завязать» с наркотическими препаратами, когда пациентка выпила 300 таблеток какого-то лекарства (названия точно не помнит), после чего она была доставлена в токсикологический центр, после чего была направлена в психиатрическую больницу, где находилась около 4-х месяцев. Несмотря на пребывании в психиатрической больнице продолжала употреблять наркотические препараты, которые ей передавали знакомые. После выписки продолжала употреблять наркотические препараты, затем опять «перегибалась», в декабре 2001 года - вновь попытка суицида (вскрыла вены), после чего была вновь направлена на лечение в психиатрическую больницу. В феврале 2002 года у больной возникли боли в правой подвздошной области, по поводу чего больная была доставлена в хирургическое отделение с диагнозом «Острый аппендицит». На операционном столе было обнаружено поражение правого яичника, в результате у больной был удален правый яичник. Спустя некоторое время больная была вновь доставлена в психиатрическую больницу для лечения наркомании. В психиатрической больнице около 2-х месяцев назад пациентка познакомилась с молодой женщиной, которая также употребляет наркотические препараты. Каждый день до сегодняшнего момента пациентка со своей новой соседкой употребляют в 21-00 крепко заваренный чай («чефир»), под действием которого ночью у них возникают галлюцинации в виде «чертиков», «барабашек», которые приходят к ним и «приносят дозу». Галлюцинации красочные, их видят обе пациентки, разговаривают с ними в течение всей ночи, утром пациентки ложатся спать, причем спят в течение всего дня, а просыпаются вечером, чтобы вновь пить крепко заваренный чай.

Status praesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение ак-тивное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.
Кожа бледная, на внутренней поверхности обеих предплечий видны многочисленные шрамы, имеющие перпендикулярное направление по отношению к оси предплечья. Имеется шрам в правой височной области, а также шрам в области правой голени.
Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 110/80.
Исследование органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симмет-ричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.
Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симмет-ричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.
Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластич-ная, край слегка закруглён, ровный.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.
Неврологический статус
Черепно-мозговая иннервация: зрачки округлой формы, нормальной величины, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию положительная.
Движение языка, глотание, фонация, зрение, слух, обоняние, вестибулярные пробы в норме.
Двигательные функции: движения головы, конечностей и туловища в полном объёме, ускоренные.
Мышечная сила сохранена, координация движений не нарушена, синергии отсутствуют, пальценосовая и пяточно-коленная пробы без особенностей. Симптом Ромберга отрицательный. Гиперкинезии и судорожные припадки отсутствуют.
Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы: живые, равно-мерные. Менингеальные симптомы отсутствуют, механическая возбудимость мышц и нервных стволов в пределах нормы.
Чувствительность: расстройств чувствительности не обна-ружено.
Вегетативные расстройства: не выявлено.

Психический статус
Сознание.
Пациентка полностью ориентируется в собственной личности, месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Она в состоянии решать мыслительные задачи, речь ее правильная, не путаная, выводы логичные, суждения правильные, т.е. мышление не фрагментарное. Признаков патологической амнезии каких-либо событий из истории жизни больной, и фрагментов разговора с пациенткой не наблюдается.

Ощущение и восприятие
Пациентка рассказывает, что после употребления «чефира» она и ее подруга четко видят появление «чертика» и «барабашек», причем не только их видят, но и слышат их и разговаривают. Данные персонажи появляются для того, чтобы «принести дозу». Данные галлюцинации очень яркие, пациентка описывает «чертика» как 20-сантиметровое существо, на голове у которого имеется лысина и маленькие рожки, что отличает его от «барабашек». А ощупь «барабашки» «пушистые и теплые» в отличие от «холодных» «чертиков». В момент появления «чертиков» и «барабашек» пациентка твердо уверена, что другие люди их также видят, поэтому во время галлюцинаций ведет себя так, словно данные персонажи полностью реальны.
Вне употребления «чефира» пациентка обманы отрицает, поведением не обнаруживает.
Заключение: экзогенные истинные зрительные, слуховые и так-тильные галлюцинации индуцированного характера.

Память
Память со слов больной стала несколько ухудшаться, в то же время прошлый опыт сохранен, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий в норме. Амнезии, "вытеснение", диффузные расстройства, конфабуляции, криптомнезии, гипермнезии не выявлены.
Тест с запоминанием десяти слов. Уровень запоминания слов высокий.

Слова для запоминания Первая попытка Вторая попытка
Дом + +
Труд +
Спорт +
Звук +
Дождь + +
Боль + +
Жизнь + +
Лес + +
Конь +
Хлеб + +

Внимание
Внимание не страдает, однако, от проведения теста, заключающегося в отнимании от ста семи, пациентка отказалась, мотивируя это тем, что уже проводила недавно этот тест и результаты ей не понравились, к тому же пациентка негативно относится к математике.

Интеллект
В разговоре с пациенткой обращает на себя внимание тот факт, что беседа проходит с полным взаимопониманием. Больная правильно понимает и интерпретирует вопросы, ответы ее логичны. Словарный запас удовлетворительный. понимание символики слова, пословиц, поговорок, метафор в норме. Тесты на обобщение, установление сходства и различия, составление классификации без отклонений.
Исходя из анамнестических данных можно заметить, что обучалась пациентка хорошо, хотя и не любила математику. Со слов больной, она свободно говорит на русском и турецком языках (однако, на просьбу произнести что-либо на турецком, больная выдала фразу на английском языке, после же того, как ей сказали, что это английский - она быстро исправилась и произнесла фразу на непонятном языке).
Словарный запас пациентки достаточный, она свободно пользуется причастными и деепричастными оборотами; в то же время создается впечатление, что за последний период жизни пациентка мало общается и практически не получает информации о происходящих событиях в стране и в мире.
Каких-либо других увлеченностей, несвязанных с работой массажиста, в процессе общения выявить не удалось: не обнаружилось особой любви к кино, театру, заинтересованности в политике, общедоступных знаний по медицине и т.д. Из способов досуга пациентка предпочитает чтение литературы различного жанра (детективы, фантастика). К сожалению, возможности провести тесты для определения интеллектуального коэффициента (IQ) нет. Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что интеллект пациентки сохранен.

Мышление
Пациентка в беседе правильно использует термины, обозначающие конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на использование этих терминов. Больная с легкостью и правильно использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые ею последовательны, не прерываются, логическая цепочка прослеживается от предложения к предложению. Больная не акцентируется на каких-то незначимых обстоятельствах, а также не склонна к немотивированному разговору об идеалистическом. Отвечая на вопросы, одинаковые ответы не используются. Мысли больной идут с нормальной скоростью, пациентка успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный процесс не представляется чем-то таким, над чем следует затрачивать какую-то дополнительную энергию, он не в тягость. Суждения, высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы.

Эмоционально-волевая сфера
Настроение пациентки хорошее, в то же время отмечается легкая возбудимость пациентки – так, на смех рядом общающейся со студентами молодой пациентки, страдающей шизофренией с маниакально-депрессивно-бредовым синдром, возникла резко негативная реакция – пациентка громко крикнула «Что ты гонишь, даун». Сразу после этой фразы пациентка как ни в чем не бывало продолжила общение.
В свободное время пациентка в отделении читает книги. Своим пребывание в течение уже 5 месяцев пациентка не тяготится, аргу-ментируя это тем, что если бы сейчас она не находилась здесь, она бы вероятнее всего сейчас бы кололась, а она решила вылечиться от своего недуга, поэтому и продолжает лечиться в психиатрической больнице. Пациентка соблюдает все предписания врачей, получает перорально и парентерально лекарственные препараты. После лечения собирается возобновить работу массажисткой, чтобы потом вернуться в Турцию.

Сфера влечения
Аппетит сохранен, пациентка отмечает, что в за время пребывания она набрала около 8 килограмм. Изменения влечений в половой сфере с пациенткой не обсуждался. Мысли о суициде в последнее время отсутствуют, пациентка связывает это с длительным (около 1 месяца) воздержанием от приема наркотических препаратов.
Пациентка критически относится к своему заболеванию, пытается избавиться от этой пагубной привычки, прислушивается к совету обратиться к опытному психотерапевту, в то же время от-мечается некий пессимизм по поводу своей дальнейшей жизни.



Обоснование диагноза
Диагноз: Полинаркомания (опийная, кокаиновая), II стадия, с психотическими эпизодами, суицидальное поведение.
Диагноз подтверждают:
1. Данные анамнеза жизни: росла в неполной семье, прогуливала периодически занятия в школе. В 1998 году ЧМТ с потерей сознания 5–6 дней и последующей полной ретроградной амнезией.
2. Данные анамнеза заболевания: Начала употребление наркотиков с 1997 года с опий сырца (ханки) в компании друзей из-за интереса, любопытства. Через год перешла на употребление героина, затем и кокаина.
Определяется триада симптомов:
? симптом психической зависимости (неутолимое желание вызвать психотический эффект);
? симптом физической зависимости (развитие абстинентного синдрома при лишении наркотика);
? рост толерантности (переход к более сильному наркотику, рост доз принимаемого наркотика).
При попытке бросить употребление наркотических веществ развивался абстинентный синдром, в котором помимо вегетативных и соматических нарушений возникало тоскливо-подавленное настроение, чувство одиночества, отчаяния, ощущение собственной слабости при невозможности отказаться от наркотика, суицидальные мысли и действия.
3. Психический статус: Наличие истинных сложных галлюцинаций (тактильные, слуховые и зрительные), индуцированные приемом чифиря с целью испытать приятное состояние, отвлечься от окружающей обстановки.
Нарушение восприятия, мышления возникают только после приема психостимулирующих средств. В их отсутствии никаких нарушений не определяется.
Настроение неустойчивое, при лишении наркотика развиваются депрессивные состояния с наличием тоски, безразличия к своему состоянию, отсутствием планов на будущее, двигательной заторможенностью, мыслями о самоубийстве. Периодов маниакального состояния не отмечает. Лабильность эмоций, агрессивное поведение в отношении больных, которые ей мешают. Содержание сновидений связано с абстинентным синдромом.
4. Соматический статус. Наличие рубцов на сгибательной поверхности правого и левого предплечья, на наружной поверхности правого бедра, в правой лобно-височной области. Раны были нанесены с суицидальной целью.

Дифференциальный диагноз
Между наркоманией и шизофренией, сочетающейся с наркоманией.
За отсутствие у больной шизофрении свидетельствуют следующее:
1. Отсутствие наследственной предрасположенности к психическим эндогенным заболеваниям.
2. Отсутствие ярко выраженных провоцирующих факторов в анамнезе жизни (инфекции, интоксикации). Хотя прием наркотических веществ, а также ЧМТ с потерей сознания и амнезией могли спровоцировать начало шизофрении.
3. Течение заболевания непрерывное, стабильное.
4. Отсутствие облигатных симптомов шизофрении: нарушение мышления (разорванность, резонерство, паралогическое мышление, неологизмы, персеверации, вербигерации, шперрунги, символизм); патология эмоций (эмоциональная тупость, парадоксальность эмоций). Хотя у больной присутствуют нерезко выраженные симптомы эмоциональной амбивалентности (возникновение разных чувств к своим родным – желание их видеть, общаться и агрессивность, безразличие к близким); нарушение воли (гипобулия, симптом дрейфа, амбитендентность).
Продуктивные симптомы: галлюцинации, бредовые идеи возникают неспонтанно, а только после приема психостимулирующего препарата (чифирь). Т.е. пациентка контролирует их возникновение.
Бред носит стенический характер, галлюцинации истинные, их содержание связано с абстинентным синдромом, что редко встречается при шизофрении.
Больная относится критично к своему состоянию, возникновение галлюцинаций, бреда считает болезненным состоянием и высказывает желание лечиться. Хотя с другой стороны складывается впечатление, что больная не хочет выходить из больницы. Депрессивные состояния и суицидальные мысли и попытки возникают преимущественно на фоне абстиненции. Маниакального состояния нет.
5. Больные шизофренией, употребляя наркотические вещества, способны внезапно и легко бросить их употребление без выраженных явлений абстиненции (т.е. физическая зависимость бывает выражена слабо).
В данном случае попытка бросить употребление наркотиков у пациентки сопровождалась выраженной вегето-соматическими нарушениями, а также психическими нарушениями с суицидальным поведением.
Таким образом, все это свидетельствует о том, что у пациентки в данный момент отсутствуют симптомы шизофрении и вся симптоматика обусловлена наркоманией, но она входит в группу риска по эндогенному заболеванию, т.к. определяется неустойчивость эмоций, психопатизация, эмоциональная амбивалентность, галлюцинаторно-бредовая симптоматика.
Наркомания и психопатия с наркоманией
У больной отсутствует психопатия, что подтверждают:
1. Отсутствие наследственных патологических черт характера у родственников.
2. Отсутствие данных об органической церебральной недостаточности (тяжелые гестозы беременности, травмы плода во время беременности и родов, внутриутробная нейроинфекция, нейроинтоксикация, длительные истощающие соматические заболевания с первых месяцев жизни).
3. Отсутствие данных о неправильном воспитании и продолжительном дурном влиянии окружающей среды, материальных нужд не испытывала. Хотя с другой стороны, больная воспитывалась в неполной семье. Периодически пропускала занятия в школе без уважительной причины, была предоставлена сама себе. Употребление наркотиков начала в компании друзей.
4. Отсутствие четко выраженных критериев Ганнушкина П.Б.:
? тотальность патологических черт, проявление черт характера в любой обстановке и ситуации, отсутствие критичности;
? стабильность патологических черт – сохранение на всю жизнь;
? социальная дезадаптация в результате именно патологических черт, а не обусловленная неблагоприятной средой.
У больной есть признаки акцентуированной личности, усилены отдельные черты характера – изменчивость настроения, желание быть в центре внимания, экспрессии эмоций, эгоцентризм, претензии на исключительное положение среди окружающих, повышенная тяга к удовольствиям, праздности; небольшая агрессивность при неудовлетворении желаний.
Эти черты характера проявляются только в соответствующей среде (в семье, компании друзей). Отсутствует социальная дезадаптация: на работе у больной хорошие отношения с коллегами, в семье – удовлетворительные. У больной присутствует самокритичность, считает свое неадекватное поведение, изменчивое настроение болезненным состоянием.
Таким образом, в настоящее время у больной отсутствуют признаки психопатии, но употребление наркотических препаратов может обострить акцентуированные черты характера. На этом фоне неблагоприятное влияние окружающей среды может затронуть «слабые места» данной акцентуации. У больной преобладает истероидно–неустойчивый тип акцентуации, который под влиянием психической и физической зависимости от наркотиков, удовлетворения всех желаний больной со стороны семьи может трансформироваться в психопатию.


План лечения больного
1. Карбамазепин (умеренное депрессивное и нормотимическое действие)
Rp.: Carbamazepini 0,3
D.t.d. №100 in tabl.
S.: По 1 таблетке на прием 4 раза в день во время еды.

2. Лития карбонат (нормотимик)
Rp.: Lithii carbonates 0,3
D.t.d. №100 in tabl.
S.: По 1 таблетке 3 раза в день

3. Аминазин (нейролептик)
Rp.: Sol. Aminazini 2,5%–1 ml
D.t.d. №6 in amp.
S.: Для внутривенных инъек-ций, предварительно развести в 20 мл 40% раствора глюко-зы.

4. Модитен-депо (пролонгированный нейролептик)
Rp.: Moditeni-Depo 1 ml
D.t.d. №10 in amp.
S.: По 1 мл внутримышечно 1 раз в 2 недели.
[/spoiler]

Достаточно грамотно студент педиатрического факультета описал историю болезни...К написанию рецептов правда вопросы имеются)
Я на этой кафедре защищала историю болезни больного с диагнозом:маниакально-депрессивный психоз...

[аксакал]

Свет..у себя в библиотеки в компе обнаружил..Что и откуда взялась..одному Аллаху ведомо))Кстати про маниакальность...

[карлотта]

Свет,а можно пару слов о маниакально депрессивном психозе?не научный труд,а сжато.Когда время у тебя будет.Огромное спасибо.

[Света]

Свет,а можно пару слов о маниакально депрессивном психозе?не научный труд,а сжато.Когда время у тебя будет.Огромное спасибо.

Маниакально-депрессивный психоз (МДП).

Заболевание, протекающее в форме

депрессивных и маниакальных фаз (приступов), в промежутках между которыми

больной практически здоров. Другими словами, из приступа больной выходит без

изменений личностных особенностей, с полным исчезновением всей

психопатологической симптоматики. Отсутствие дефекта личности даже после

многократных приступов - свидетельство благоприятного прогноза заболевания в

целом. МДП считается эндогенным психозом. К причинам этого заболевания относят

наследственный и конституциональный факторы.

Симптомы и течение.

Заболевание проявляется в виде депрессивных и маниакальных

фаз, причем депрессивные отмечаются в несколько раз чаще, чем маниакальные.

Это происходит, возможно, потому, что больные в слабо выраженном маниакальном

состоянии (гипомании) к врачу не обращаются и окружающим также не доставляют

особых хлопот. Депрессивное состояние определяется подавленным настроением,

заторможенностью мыслительных и двигательных процессов. Больные жалуются на

тоску (гнетущее чувство безысходности, душевную боль, щемящее чувство в

области сердца, в эпигастрии - под ложечкой), безразличие к близким, ко всему

тому, что раньше доставляло удовольствие. Больные заторможены, иногда

обездвижены, сидят в одной позе или лежат в постели. Выражение лица скорбное,

печальное. На вопросы отвечают односложно, с задержкой, т.к. "туго текут

мысли". Будущее кажется бесперспективным, жизнь - не имеющей смысла. Прошлое

рассматривается только с точки зрения неудач и ошибок.

Больные говорят о своей никчемности, ненужности, несостоятельности, сами себя

унижают, недооценивают. В таком состоянии могут возникать мысли о

самоубийстве, которые нередко претворяются в жизнь. Кроме того, у больных

исчезает аппетит, пища кажется безвкусной ("как трава"), больные теряют в

весе, иногда значительно (10-15 кг). У женщин на период депрессии исчезают

менструации (аменорея). При неглубокой депрессии отмечаются характерные для

МДП суточные колебания настроения: самочувствие хуже с утра (просыпаются рано

с чувством тоски и тревоги, бездеятельны, безразличны), к вечеру несколько

повышается настроение, активность. С возрастом в клинической картине депрессии

все большее место занимает тревога (немотивированное беспокойство,

предчувствие, что "что-то должно случиться", "внутреннее волнение").

Маниакальное состояние выражается в повышенном, приподнятом настроении,

чрезмерно активной деятельности. Больные находятся в превосходном расположении

духа, ощущают необычайную бодрость, прилив сил. Они веселы, многоречивы,

шутят, легко отвлекаются, принимаются за ненужные дела, находят несвойственные

им занятия. Многочисленные идеи, возникающие у них, не доводят до конца.

Переоценивая свои возможности, предлагают свою кандидатуру на различные

должности, не соответствующие их уровню знаний и квалификации. Нередко

открывают у себя незаурядные способности, выдают себя за актера, поэта,

писателя. Иногда покидают свою работу с целью заняться творчеством или просто

сменить профессию. У больных прекрасный аппетит, однако, они могут худеть,

т.к. слишком много расходуют энергии. Сон непродолжительный (3-4 часа), но

этого им достаточно, иначе "проспишь всю жизнь". Повышается половое влечение,

которое может вылиться в беспорядочные половые связи. В тех случаях, если

маниакальный синдром не очень выражен, говорят о гипоманиакальном состоянии. В

гипомании больные бывают чрезвычайно продуктивны, т.к. нет еще повышенной

отвлекаемости, расторможенности. Работоспособность хорошая, память прекрасная,

настроение великолепное, никаких проблем - в таком состоянии человек готов

свернуть горы. Люди творческого труда - композиторы, художники, поэты,

ученые, будучи в подобном состоянии, создают шедевры в искусстве и выдающиеся

труды в науке. Но, к сожалению, грань между гипоманиакальным и маниакальным

состоянием очень нечеткая и переступить ее легко, а за этой гранью - уже

тяжелое болезненное состояние. Если у больного отмечаются только гипомании и

субдепрессии, то такое заболевание называют циклотимией. Но если в гипомании

больные не обращаются к врачу, то в субдепрессии требуется помощь врача, хотя

бы амбулаторная.

У значительного числа больных за всю жизнь возникает лишь одна фаза болезни,

после которой наступает выздоровление. Однако, вероятность появления второй и

третьей фазы сохраняется до конца жизни. Больше чем у половины больных

заболевание протекает только в виде Депрессивных фаз, примерно у 5% - только

маниакальных (монополярное течение). Если маниакальные и депрессивные фазы

чередуются - это биполярный тип течения. У некоторых больных приступы

депрессии повторяются ежегодно, причем в определенное время года (осенью или

ранней весной).

Лечение и профилактика.

Лечение зависит от характера фазы, депрессивной или

маниакальной. Депрессию лечат антидепрессантами. Если депрессия с выраженной

заторможен ностью, назначают антидепрессанты со стимулирующим эффектом

(мелипрамин), если с выраженным чувством тревоги, беспокойства, то препараты с

успокаивающим действием (амитриптилин, триптизол). При бессоннице добавляют

транквилизаторы. Маниакальное состояние купируют с помощью нейролептиков

(аминазин, галоперидол и тд.). Для профилактики последующих приступов

используют соли лития, а в последнее время широко применяется для этих целей

финлепсин (тегретол) как стабилизатор настроения. В период болезни (за

исключением гипомании) больные нетрудоспособны. После выхода из приступа

трудоспособность восстанавливается. На инвалидность больных переводят только в

тех случаях, когда приступы очень частые или течение болезни приобретает

непрерывный характер, т.е. одна фаза сменяет другую.

[карлотта]

Светик,спасибо.Интересно .Веришь?этот диагноз у меня(год назад где то поставили), и у него(супруга).Недавно диагностицировали.Отличная парочка